Organisée chaque année à l’automne, la Semaine de la sécurité des patients est toujours l’occasion, pour les équipes hospitalières, d’innover autour d’une thématique particulière. Pour l’édition 2022, les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) étaient au centre de l’attention. En Auvergne-Rhône-Alpes, l’OMéDIT (Observatoire des médicaments, dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique), l’Agence Régionale de Santé, l’association CEPPRAAL (Coordination pour l'évaluation des pratiques professionnelles en santé en Auvergne-Rhône-Alpes, la structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients), le CHU de Clermont-Ferrand, le CH de Vichy et l’hôpital Saint-Joseph-Saint-Luc ont uni leurs forces autour d’un projet commun, « En quêt’EIGS ».
Pensé comme une enquête « grandeur nature », ce serious game à destination des professionnels du soin met l’accent sur la recherche et l’analyse des causes profondes suite à la survenue d’un EIGS. « Le choix de ce format original est à mettre au crédit du Dr Karine Vayron, pharmacienne hospitalière de l’OMéDIT ARA qui, l’ayant découvert dans un autre contexte, a souhaité l’adapter au monde hospitalier », indique le Dr Julie Martin, pharmacienne assistante spécialiste au sein de l’OMéDIT ARA. Préparé en lien avec toutes les structures partenaires, cet outil pédagogique se distingue en effet par son approche atypique : le serious game entend amener les équipes participantes à circuler dans plusieurs zones de l’établissement pour interroger des témoins et « mener l’enquête ».
Pensé comme une enquête « grandeur nature », ce serious game à destination des professionnels du soin met l’accent sur la recherche et l’analyse des causes profondes suite à la survenue d’un EIGS. « Le choix de ce format original est à mettre au crédit du Dr Karine Vayron, pharmacienne hospitalière de l’OMéDIT ARA qui, l’ayant découvert dans un autre contexte, a souhaité l’adapter au monde hospitalier », indique le Dr Julie Martin, pharmacienne assistante spécialiste au sein de l’OMéDIT ARA. Préparé en lien avec toutes les structures partenaires, cet outil pédagogique se distingue en effet par son approche atypique : le serious game entend amener les équipes participantes à circuler dans plusieurs zones de l’établissement pour interroger des témoins et « mener l’enquête ».
Un jeu réalisé en autonomie
« Pour des questions pratiques, les participants n’interrogent pas de vrais acteurs, mais flashent des QR Codes qui leur ouvrent un interrogatoire virtuel où ils peuvent poser une série de questions à un personnage », précise Julie Martin. En quêt’EIGS est effectivement pensé pour être mis en place rapidement, par une petite équipe et sur un temps relativement court. À l’aide d’un kit et d’un guide édité en novembre dernier, l’organisateur a ainsi à sa disposition tous les éléments pour préparer le jeu et positionner les QR Codes des témoins au sein de l’établissement.
Infirmier, médecin, pharmacien, responsable qualité, directeur des soins, ingénieur biomédical, interne, cadre de santé, conjoint du patient, kinésithérapeute… Les profils des témoins sont variés. « Chaque code doit donc être positionné dans le service qui lui correspond », insiste Julie Martin. Un plan des lieux est ensuite fourni aux équipes, qui disposent d’une heure pour aller « visiter » les différents témoins et leur poser des questions en lien avec le scénario. Ce dernier est d’ailleurs particulièrement complet et prend comme point de départ la disparition d’un patient ; pour le retrouver, les participants doivent décrypter les étapes et événements l’ayant mené à sa localisation actuelle.
Ce point spécifique est expliqué aux équipes avant le début de la session. « Ce temps de briefing est important pour que les participants identifient bien les attendus liés au serious game », insiste Julie Martin. La durée du jeu est pour sa part plutôt flexible. Si les créateurs ont prévu des parties d’une heure, « ce tempo n’est pas forcément bloqué », indique la pharmacienne. « On peut très bien imaginer laisser les codes en place durant une journée entière, pour que les participants ne rendent leurs conclusions que le soir », complète Julie Martin. Ces rapports finaux, qui se tiennent systématiquement à l’issue d’une session, prennent la forme d'un questionnaire sur lequel les participants indiquent leurs principales conclusions.
Infirmier, médecin, pharmacien, responsable qualité, directeur des soins, ingénieur biomédical, interne, cadre de santé, conjoint du patient, kinésithérapeute… Les profils des témoins sont variés. « Chaque code doit donc être positionné dans le service qui lui correspond », insiste Julie Martin. Un plan des lieux est ensuite fourni aux équipes, qui disposent d’une heure pour aller « visiter » les différents témoins et leur poser des questions en lien avec le scénario. Ce dernier est d’ailleurs particulièrement complet et prend comme point de départ la disparition d’un patient ; pour le retrouver, les participants doivent décrypter les étapes et événements l’ayant mené à sa localisation actuelle.
Ce point spécifique est expliqué aux équipes avant le début de la session. « Ce temps de briefing est important pour que les participants identifient bien les attendus liés au serious game », insiste Julie Martin. La durée du jeu est pour sa part plutôt flexible. Si les créateurs ont prévu des parties d’une heure, « ce tempo n’est pas forcément bloqué », indique la pharmacienne. « On peut très bien imaginer laisser les codes en place durant une journée entière, pour que les participants ne rendent leurs conclusions que le soir », complète Julie Martin. Ces rapports finaux, qui se tiennent systématiquement à l’issue d’une session, prennent la forme d'un questionnaire sur lequel les participants indiquent leurs principales conclusions.
Sensibiliser aux causes profondes d’EIGS
« L’organisateur déroule ensuite l’enchaînement des faits, dans une séance de restitution particulièrement intéressante pour fixer le message principal : celui de sensibiliser les participants à la recherche et l’analyse des causes profondes ayant entraîné un EIGS », complète la pharmacienne qui insiste sur la nécessité de « ne pas s’arrêter aux causes immédiates d’un événement indésirable associé aux soins ». Car plusieurs paramètres plus structurels entrent en effet en compte, comme l’organisation, le management, le manque d’effectifs, le contexte institutionnel ou encore la relation au patient. Tous sont envisagés ou présents dans le jeu.
« Ces causes profondes ne sont pas forcément des plus visibles, mais les identifier est primordial pour mettre en place des systèmes de prévention efficaces et éviter ainsi que l’EIGS ne se reproduise », martèle Julie Martin. Doté d’un message fort et d’un format pour le moins original, En quêt’EIGS rencontre déjà un certain succès. Depuis le mois de novembre, l’OMéDIT a enregistré plus de 150 demandes d’envoi du kit, dont 106 en région Auvergne-Rhône-Alpes et trois à l’étranger, en Belgique, au Luxembourg et en Tunisie.
« Ces causes profondes ne sont pas forcément des plus visibles, mais les identifier est primordial pour mettre en place des systèmes de prévention efficaces et éviter ainsi que l’EIGS ne se reproduise », martèle Julie Martin. Doté d’un message fort et d’un format pour le moins original, En quêt’EIGS rencontre déjà un certain succès. Depuis le mois de novembre, l’OMéDIT a enregistré plus de 150 demandes d’envoi du kit, dont 106 en région Auvergne-Rhône-Alpes et trois à l’étranger, en Belgique, au Luxembourg et en Tunisie.
Une expérience aux multiples avantages
Gratuit pour les établissements de santé, le kit est simple d’utilisation et ne demande, pour l’organisateur, que du temps consacré à la préparation des codes et des lieux ainsi qu’à la réalisation des briefings de départ et d’arrivée. « Aucun investissement financier n’est nécessaire puisque les QR Codes peuvent être lus par les professionnels directement via leurs smartphones », indique Julie Martin. Les équipes participantes bénéficient pour leur part d’un moment ludique mais plus sérieux qu’il n’en a l’air, qui les amène à la fois à réfléchir à la recherche et l’analyse des causes profondes des EIGS, et à vivre une expérience interprofessionnelle placée sous le signe des échanges et du partage de compétences. « Ce format, qui invite les participants à dialoguer entre eux et à questionner leur environnement, a un autre intérêt, et non des moindres, car les équipes peuvent ainsi mieux s’approprier les différentes composantes de l’hôpital », conclut Julie Martin.
Article publié dans l'édition de mai 2023 d'Hospitalia à lire ici.
Article publié dans l'édition de mai 2023 d'Hospitalia à lire ici.
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